MOBILIDADE FISICA PREJUDICADA

COMO EU CUIDO DE MOBILIDADE FÍSICA PREJUDICADA NA UTI:
ESTUDO DE CASO[1]

Érica Kaulino dos Reis[2]
Geiza Viegas da Costa[3]
Isabel Cruz[4]

RESUMO: Este estudo vem abordar a problemática de paciente acamado, com restrição ao leito da UTI, tendo sua função motora prejudicada pela patologia e terapêutica implementada. Com o objetivo de provocar a reflexão sobre a prática desenvolvida a partir deste diagnóstico de enfermagem, mobilidade física prejudicada, a fim de concentrar-se no fortalecimento e na restauração da função, assim como na prevenção da deterioração. Utilizamos observação direta do cliente, utilizando o instrumento de coleta de dados Processo de Enfermagem em UTI, tendo em vista que aspectos éticos para coletar os dados foram observados e autorizados. Consideramos de alta complexidade a atuação da enfermagem com pacientes restritos ao leito, devido à diminuição do espaço físico e sobretudo nas limitações impostas pela sua patologia. Sabemos que o trabalho deve ser de uma equipe multidisciplinar.

INTRODUÇÃO
De acordo com a definição de CARPENITO 1 “Mobilidade Física Prejudicada: estado em que o indivíduo apresenta, ou está em risco para apresentar limitações do movimento físico, sem estar imóvel.”, demos destaque a este diagnóstico para o estudo de caso, porque observamos que um número considerado de pacientes submetidos ao tratamento em unidade de terapia intensiva é portador deste diagnóstico , ou definitivamente, ou provisoriamente enquanto permanecem no setor. Obrigatoriamente, a terapêutica na UTI leva os pacientes a serem submetidos às restrições motoras, em função das acomodações e aparelhagens instaladas para monitorização destes indivíduos.
Este estudo tem como objetivo desenvolver tanto a habilidade de metodologia da assistência quanto da aplicabilidade da pesquisa bibliográfica.

METODOLOGIA
O estudo de caso é relacionado a uma paciente internada na UTI, no período de 25/10 à 11/11/00. O instrumento de coleta de dados Processo de Enfermagem em UTI, criado pela Dra. Isabel Cruz, foi utilizado. Neste estudo destacamos o diagnóstico de enfermagem Mobilidade física prejudicada devido a paciente apresentar restrições de movimentos no leito por imposição da própria patologia e pela conduta terapêutica, tais como grades e aparelhos instalados.
HISTÓRICO
A.P.S.; 57 anos; branca; viúva; 2 filhos; do lar; 1º grau incompleto; brasileira; admitida neste serviço em 25 de outubro de 2000, proveniente de uma clínica em outro município, acompanhada de seu filho. Lúcida, orientada no tempo e no espaço, cooperante; hipocorada; hipohidratada; dispnéica (30 irpm); taquicárdica (130 bpm); hipertensa (130 X 90 mmhg); febril (38º C). Emagrecida, porém, com bom aspecto de higiene; úlcera de pressão grau I em região sacro-coccígena sem sinais flogísticos; tórax simétrico; extremidades quentes e pulsos periféricos presentes. Força muscular mantida nos MMSS, discreta paresia à direita. Murmúrios vesiculares audíveis com roncos esparsos. Abdome flácido, indolor sem viceromegalias. Genitália com presença de escoriações. MMII sem edema, panturrilhas livres.
Entubada, com SNE para suporte nutricional, acesso venoso profundo em subclávia direita, sonda vesical de demora com baixo débito urinário. Foi acoplada à prótese ventilatória (EVITA), o que reduziu a FR para 16 ipm. SPO2=98%. Glicemia capitar de 478 mg/UI. Instalado dripping de SF 0,9% + Insulina regular e SG 5% + KCE 10% - 20ml. Ao ECG apresenta taquicardia sinusal.
Paciente portadora de Diabetes Mellitus, AVE prévio (mais ou menos 1 ano); hipertensão arterial e HIV positivo com vida sexual ativa não apresentando alergia medicamentosa ou alimentar (SIC). Fazia uso no domicílio de Daonil 5mg; Captoril 150 mg/dia; Atenol 100 mg/dia; Aldomet 750 mg/dia e Exit (Paracetau e Amarizil) segundo o relato do filho. Relata também que no seu domicílio saneamento básico. Não é tabagista e nem etilista. Família presente e cooperante.
DIAGNÓSTICOS
Foram observados além do diagnóstico prioritário, outros diagnósticos de enfermagem.
1- Senso-percepção alterada: A cliente atende com gestos por apresentar-se entubada;
2- Troca de gases prejudicada: Apresenta-se sonolenta e com inabilidade para remover secreções;
3- Déficit de auto-cuidado, higiene corporal e íntima: A clente apresenta incapacidade para movimentação, diminuição da força muscular e restrição imposta pela terapêutica;
4- Nutrição alterada, ingesta menor que as necessidades: A cliente apresentou perda de peso, diminuição do tônus muscular, peristalse aumentada;
5- Diarréia: Ao reintroduzir a dieta oral, a cliente apresentou freqüência fecal aumentada e fezes líquidas;
6- Comunicação verbal prejudicada: Apresentou dificuldade em manter padrão de comunicação por estar entubada;
7- Potencial para infecção: Defesa primária insuficiente (solução de continuidade), defesa secundária insuficiente (leucopenia). Doença crônica como Diabetes Mellitus e procedimento invasivo, feito do setor de internação, como cateterismo vesical, entubação e punção venosa profunda;
8- Integridade da pele prejudicada: Apresenta úlcera de pressão grau II em região sacro-coccígena;
PESQUISAS RELACIONADAS AO DIAGNÓSTICO PRIORITÁRIO
Como cita LOPES et al 2 “... nos pacientes acamados normalmente existem uma série de necessidades humanas básicas, as quais na maioria das vezes exigem a assistência sistematizada de enfermagem a fim de satisfaze-los, e uma série de cuidados objetivando evitar complicações.”, como exemplo, podemos citar CARVALHO 3 que, em sua dissertação, concluiu que o “banho de leito é uma situação desagradável em virtude de intrusão física e visual, intrusão de sexo diferente no paciente, eventual substituição do intruso... “
Podemos então avaliar como é importante a atuação correta de enfermagem na prevenção de complicações em pacientes acamados e com restrições ao leito. Observamos que esta necessidade humana básica tem sido afetada diretamente no caso deste paciente.
O paciente com suas atividades restritas passa a depender de outrem para a higiene corporal, para seu conforto e até mesmo para sua auto-estima. Desta forma pode ser que ocorram outras deficiências.
Segundo FIGUEIREDO 4 “... sempre que exista uma situação que favoreça a mobilização.”, portanto será gerada uma complicação.
Lembramos que pacientes com seqüela de AVC, no caso estudado, têm uma diminuição da força muscular gerando dependência de outros, tanto no meio hospitalar quanto no domiciliar. Em DUPAS & PAVARINI 5 “Cuidar parece ser um papel específico e definidor de enfermagem.”, mas, em casos como este, a família é fator essencial para este cuidado e a enfermagem tem como aliada no tratamento destes pacientes. A família deve sempre estar orientada e sendo orientada a evolução deste paciente.
Muitas vezes, somos obrigados a fazer a contenção de pacientes mais agitados e principalmente quando estes dependem de prótese ventilatória. Conseqüentemente nós somos os agentes de imobilização deste paciente ao leito. CAVALCANTE & HUMEREZ 6 descreve que “As manobras de contenção, quando utilizadas de maneira consciente, e portanto, com finalidade terapêutica, poderão ajudar a pessoa internada em ambiente desconhecido a diminuir o nível de ansiedade...”
PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM
1- Realizar exercícios passivos nos membros afetados.Fazer os exercícios lentamente, para permitir que os músculos tenham tempo de relaxar e apoiar extremidades acima e abaixo da articulação para prevenir lesões nas articulações e nos tecidos;
2- Durante os exercícios, os braços e as pernas do cliente devem ser movimentados delicadamente no limite de sua intolerância à dor e realizar o exercício lentamente, permitindo o relaxamento muscular;
3- Ensinar o cliente a realizar exercícios ativos nos membros não afetados, no mínimo quatro vezes por semana;
4- Apoiar as extremidades com travesseiros, para evitar ou reduzir o edema;
5- Posicionar em alinhamento para prevenir complicações.
Usar apoio para os pés;
§ Evitar períodos prolongados sentado ou deitado na mesma posição;
Mudar a posição das articulações do ombro a cada 24 horas;
Apoiar a mão e o punho em alinhamento natural;
Usar talas de mão e pulso.
6- Proporcionar mobilização progressiva;
Auxiliar lentamente para a posição sentada;
Permitir que as pernas fiquem suspensa sobre a lateral da cama por alguns minutos antes de ficar em pé;
Limitar em 15’, três vezes por dia as primeiras saídas da cama;
Aumentar o tempo fora da cama em 15’ conforme o tolerado;
Evoluir para a deambulação com ou sem auxílio;
Encorajar a deambulação por períodos curtos e freqüentes;
Aumentar progressivamente as caminhadas a cada dia.
7- Implementar as precauções de segurança;
· Proteger as áreas com sensibilidade diminuída dos extremos de frio e calor;
· Praticar a subida de escadas, se as condições da pessoa permitirem;
· Orientar quanto às complicações da imobilidade:
1- Flebite;
2- Escara de decúbito e
3- Comprometimento neurovascular.
8- Auxiliar nos cuidados diários como higiene geral, vestir-se, alimentar se.
PESQUISAS RELACIONADAS À TERAPIA DE ENFERMAGEM
O processo de enfermagem, implica numa implementação de cuidados de enfermagem de modo que o trabalho seja executado dentro de um protocolo direcionado para todos os diagnósticos avaliados pela enfermeira. Como coloca OLIVEIRA LOPES & LEITE DE ARAÚJO7 “...nos modelos configuran la base conceptual que nortea todo el proceso de cuidado en la enfermería, proporcionando una reflexión en términos de acción, evaluación y auto-avaliación.”
No trabalho de avaliação física devemos considerar pelo menos cinco necessidades básicas: oxigenação, nutrição, eliminação, atividade e reposo e proteção dos pacientes com mobilidade física prejudicada. GLASHAN8 em pesquisa realizada em ala geriátrica de um Hospital Geral Universitário –na Grande São Paulo, “... após a realização do exame físico do paciente, as principais orientações fornecidas ao idoso e a equipe de enfermagem relacionavam-se à mobilidade e prevenção de incapacidade. O tempo de internação variou de 1 à 44 dias e, a pessoa destinada a cuidar do idoso, após alta era o próprio familiar.” Desta forma percebe-se que a orientação de enfermagem é de suma importância para paciente, família e instituição hospitalar.
OLIVEIRA LOPES & LEITE DE ARAÚJO7 comenta “Una revisión constante de la práctica de enfermería se hace necesaria, en la medida que al avanzar de la profisión exige un análisis de su desempeño diario, buscando contribuir para la mijora de la misma.”
As atividades de enfermagem são direcionadas para evitar posturas inadequadas que contribuam para lesões do sistema músculo-esquelético e contribuindo para a preservação da boa mecânica corporal.
ASPECTOS RELACIONADOS AO DIAGNÓSTICO/TERAPIA QUE PRECISAM SER PESQUISADOS
Observamos que a própria conduta terapêutica leva a paciente a restrição física, tanto pelo espaço físico da UTI quanto dos próprios protocolos da unidade. Os pacientes têm participação mais passiva do que ativa nas suas mobilizações e as técnicas de reabilitação deveriam já serem iniciadas nas unidades, preservando a força muscular, principalmente em pacientes que tem diminuição da força muscular provisória, tendo sua recuperação mais rápida.
Segundo BARCA DURÁN 9 “Las técnicas de movilización de pacientes con discapacidades físicas vienen recogidas en los protocolos están estandarizados y no siempre son efectivos para todos los pacientes.”
Portanto, a cada caso, abre-se uma janela para novas pesquisas e novos protocolos.
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
Paciente deu entrada na Casa de Saúde no dia 11/10/00, com quadro clínico de queda do nível de consciência, torporosa e plégica à direita. Hipertensa, diabética II. Apresentou melhora rápida em seu estado após início de hidratação venosa e reposição de glicose, e oxigenoterapia. Seqüela de AVE (de mais ou menos 1 ano), sem seqüela motora, com labilidade emocional. Feito TC que apenas mostrou enfartos vertebrais ECO Doppler de carótidas (13/10) e mostrou apenas ateromatoses sem obstrução ou diminuição do fluxo nas artérias. Evoluiu com queda do estado geral. Taquipnéica. Iniciado Rocefim 1g. 12/12h.
Apresentou episódios de taquipnéia e hipertensão de difícil controle, broncoespasmo difuso e intenso que apresentou resposta a Aerolin/Aminofilina (14/10). Permaneceu 11 dias no CTI entubada no respirador volumétrico Bird 6400 (CSA). Ao RX Pneumonia intersticial atípica.
Admitida no HCN, entubada, lúcida, orientada, cooperante, hipocorada, anictérica, hipohidratada. Com acesso venoso profundo em subclávia direita, sonda vesical de demora e sonda nasoentérica. Foi acoplada a prótese ventilatória EVITA. Monitorização cardíaca contínua. Balanço hídrico rigoroso. Iniciada fisioterapia respiratória e motora. Apresentou em sua estada no CTI picos hipertensivos, com pouca resposta aos medicamentos. Desmame da prótese ventilatória difícil, evoluindo então para traqueostomia e biópsia pulmonar a céu aberto, drenando derrame pleural. Ao exame de HIV, resultado positivo. Teve boa resposta aos antibióticos Zoltec e Bactrim evoluindo então para a melhora da infecção pulmonar e desmame do respirador . Mantida então em macronebulização contínua. Retirado acesso venoso profundo e puncionado veia periférica. Teve alta do CTI indo para o quarto dia 11/11. Permanece no quarto sem O2 de suporte, porém ainda secritiva. Dia 16/11, deu os primeiros passos e permaneceu sentada fora do leito.
Retirada sonda vesical e mantida sonda nasoenteral para suporte alimentar. Úlcera de decúbito em fase de cicatrização. Curativos sendo feitos com DERSANI. Paciente já se vira no leito sozinha e fica de pé com auxílio, firme, sem demonstrar fraqueza nos MMII. Retirada cânula de traqueostomia e sonda nasoenteral. Alimentando-se por via oral com boa aceitação da dieta. Dia 25/11 paciente teve alta do hospital indo para seu lar, acompanhada de seu filho.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Neste estudo, observamos e constatamos que de acordo o diagnóstico de enfermagem mobilidade física prejudicada, todo o empenho da equipe de enfermagem será desconsiderado se não houver atuação da equipe multidisciplinar, principalmente da fisioterapia.
Poucos estudos foram encontrados abrangendo esta necessidade, no entanto constatamos que um grande número de pacientes que passam pela UTI é portador deste diagnóstico e se fazem necessárias pesquisas mais efetivas para colaborar com a terapia de enfermagem nestes casos, especialmente apresentadas por enfermeiros que vivenciam estes problemas diariamente. Ao contrário do que se vê, é uma enfermagem preocupada com as conseqüências, esquecendo-se da causa base.
De acordo com FIGUEIREDO 10 “O cuidado é aparentemente algo objetivo, pois a ação e os procedimentos que o envolvem é concreta, o que ainda não conseguimos provar é que ela provoca reações e respostas biológicas que contribuem para a cura da doença ou para manter a saúde.”
Devemos valorizar a prática de enfermagem, mas sobretudo a prática elaborada com fundamentos científicos e com análise dos resultados esperados que teremos através do processo de enfermagem.
Segundo FERRAZ 11 “A assistência de enfermagem com a utilização do Processo de Enfermagem, mostrou-se significativamente mais eficiente na resolução dos problemas físicos dos pacientes que o método tradicional da assistência de Enfermagem.”
Em suma, o processo de enfermagem quando aplicado traz resultados positivos para ambos, tanto ganha o paciente quanto à enfermagem.
ABSTRACT: HOW I TAKE CARE OF IMPAIRED PHYSICAL MOBILITY AT THE INTENSIVE CARE UNITY - A CASE STUDY
This study approaches the problem of the patient in bed. Restricted to the UTI’s bed having his motion function damaged by pathology and the applied therapeutic. Focusing on provoking a reflection on the developed practice from this nursing diagnosis, damaged physical mobility in order to concentrated on the strengthen and on the restoration of the function, as on the prevention of the deterioration. We used a direct observation of the client interned on the UTI of HCN from 25/10/00 to 11/11/00 the gathering data instrument the nursing process in the UTI, focusing on the ethical aspects to gather data that were authorized and observed. We considered the nursing performance high complexity function when dealing with patients in bed due to the shinkage of the physical space and above on the limitation required by their pathology. We know that the work must be done by a multidiscipline staff.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1- CARPENITO, L.J. Diagnóstico de enfermagem: aplicação clínica. 6. ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 2000.
2- LOPES, C.L.R. et al. Percepção dos pacientes, sem capacidade para auto cuidar-se sobre a operacionalização do banho no leito. R. Bras. Enferm., Brasília, v.49, n.2, p.259-266, abr./jun. 1996.
3- CARVALHO, D.V. Intrusão física e visual no espaço pessoal do paciente hospitalizado acamado. 1977. 98 f. Dissertação (Mestrado em Enfermagem) – Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo, São Paulo.
4- FIGUEIREDO, N.M.A.de at al. O toque no corpo e a prevenção de escaras. R. Enferm. UERJ, Rio de Janeiro, p. 71-80, 1996. Edição especial.
5- DUPAS, G.; PAVARRINI, S.C.I. O processo de cuidar em enfermagem: com a palavra os enfermeiros de uma instituição hospitalar. Acta Paul. Enferm., São Paulo, v.12, n.2, p.73-84, maio/ago. 1999.
6- CAVALCANTE, M.B.G.; HUMEREZ, D.C. A contenção na assistência de enfermagem como ação mediadora na relação enfermeiro-paciente. Acta Paul. Enferm., São Paulo, v.10, n.2, p.69-73, maio/ago.1997.
7- OLIVEIRA LOPES, M.V. de; LEITE DE ARAÚJO, T. Adaptación física según Roy: una revisión conceptual. Enfermería Integral, Valencia, n.49, p. 20-24, abr./jun. 1999.
8- GLASHAN, R.A.; SANTOS, M.C.; OLIVEIRA, A.P. Perfil do idosos internado em unidade clínica de um hospital geral da Grande São Paulo, com vistas à enfermagem. Acta Paul. Enferm. São Paulo, v.12, n.2, p.94-106, 1999
9- BARCA DURÁN, J. Et al. Mecánica corporal en los traslados de diminuidos físicos. Enfermería Integral, Valencia, n.38, p. 34-35, Sep./Dic., 1996.
10- FIGUEIREDO, N.M.A. de. A mais bela das artes... O pensar e o fazer da enfermagem: bases teóricas e práticas para uma teoria do cuidado conforto. 1997. 170 f. Tese (Professor Titular) – Centro de Ciências Básicas da Saúde, Universidade do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro.11- FERRAZ, A.F. Análise da comunicação enfermeira-paciente em hospital geral., 1991. 118 f. Dissertação (Mestrado em Enfermagem) – Escola de Enfermagem, Universidade de São Paul
[1] Trabalho de conclusão do curso de especialização de Enfermagem em Cuidados Intensivos/UFF.
[2] Enfermeira – Hospital de Clínicas - Niterói
[3] Enfermeira – Hospital Geral do Ingá – Niterói - RJ
[4] Orientadora e coordenadora do curso. Doutora em Enfermagem. www.uff.br/nepae